新辅助免疫联合化疗治疗肺上皮淋巴癌一例

肺癌是全球最常见的恶性肿瘤，其中非小细胞肺癌（Non-small cell lung cancer，NSCLC）约占肺癌的85%[1]。原发性肺淋巴上皮瘤样癌（Primary Pulmonary Lymphoepithelioma-like carcinoma，PPLELC）是非小细胞肺癌中一种罕见的亚型，在组织学上与鼻咽未分化癌相似，并且这两种恶性肿瘤都与EB病毒（EBV）密切相关[2]。 

PPLELC的临床表现不具有特异性，一般主要有咳嗽咳痰、伴或不伴胸闷、咯血、发热，也可见体重减轻、盗汗、发热等[3]。病理是确诊PPLELC的金标准。PPLELC 的免疫组化中，CK5/6、EMA、p63和p40常呈现阳性，而CK7、TTF-1、CgA 的表达较低，因 PPLELC 来源于上皮组织，而不是神经内分泌或腺上皮[4]。并且，EBER可以检测出肿瘤细胞核内是否存在EBV，这对于诊断至关重要[5]。

胸部CT是PPLELC检测的主要成像方法，由于PPLELC在临床上病例较少，国内外关于PPLELC的CT表现研究报道也相对较少，部分结果存在不一致，表明PPLELC的CT表现多样。由于本病较为罕见，治疗方案尚无标准，目前早期患者手术切除依然是主要手段，局部晚期和转移性PPLELC目前暂无指向性推荐方案，可以考虑采用新辅助治疗后再评估是否适合手术。

在此，我们将分享一例采用抗程序性死亡受体1（Programmed cell death-1，PD-1）免疫联合化疗方案的患者的案例，治疗效果好。

基本情况

病历资料：

基本信息：女性，51岁。

主诉：体检发现左肺下叶占位。

现病史：患者于2021年5月体检发现左肺下叶占位，为求进一步诊治于6月7日至上海市肺科医院胸外科就诊。患者自发病以来一般情况良好。后续诊疗计划见下文。

既往史：否认肿瘤史等其他病史。

个人史：否认吸烟及饮酒史。

家族史：否认家族遗传史。

辅助检查：

CT（2021-06-07）: 左肺下叶软组织肿块，呈类圆形，膨隆明显，边缘呈现毛刺状；纵隔及左侧肺门淋巴结肿大，转移可能。

病理检查（2021-06-08，原发灶）：（左肺下叶）非小细胞癌，结合免疫组织化学考虑为原发性肺淋巴上皮瘤样癌。

免疫组化结果：PD-L1(E1L3N)（95%+，>50%），PD-L1(22C3)（95%+，>50%），CK（+），TTF-1(SPT24)（-），P40（+），CK5/6（+），EBER（+）。

图1（治疗前）

诊断：

根据第8版肺癌TNM分期，诊断为cT2aN2M0，IIIA期PPLELC。

治疗经过：

经我院多学科团队（Multi-disciplinary team，MDT）综合讨论后，考虑到患者临床分期为IIIA期，拟行新辅助治疗，采用抗程序性死亡受体1（Programmed cell death-1，PD-1）免疫联合化疗方案，具体方案为信迪利单抗200mgd1＋白蛋白紫杉醇200mg静滴d1、d8＋卡铂800mg静滴d1，经3周期新辅助治疗后经评估达到PR，于2021年9月22日行RATS左肺下叶切除术，术顺，围术期未发生并发症。术后行辅助化疗（PC方案）＋信迪利单抗治疗。

图2（经3个周期新辅助治疗后）

图3 （术后3个月复查）

病理评估：

术后病理结果示：（左肺下叶）非小细胞癌，结合免疫组化结果考虑为原发性肺淋巴上皮瘤样癌，存活肿瘤百分比为5%，坏死百分比为10%，间质百分比（包括纤维化和炎症）为85%，病理缓解程度：主要病理缓解（MPR）, 胸膜浸润、神经浸润和脉管内癌栓均未见，切缘未见癌累及，淋巴结未见癌转移：第4组(0/1);第5组(0/2);第6组(0/2);第7组(0/2);第8组(0/1);第10组(0/1);第11组(0/5);第13组(0/12)

治疗效果：

1、疗效评价：术前3周期新辅助治疗后影像学获得PR，术后病理获得MPR，提示术前免疫加化疗效果好。患者术后3个月和17个月的胸部CT结果未见恶性肿瘤复发迹象。

2、不良反应：白细胞减少、中性粒细胞减少

3、CT影像图对比：如图所示：

图4（术后17个月复查）

病例小结

我们分享了这个51岁中老年女性患者的病例，患者通过影像学检查及病理检查确诊为原发性肺淋巴上皮瘤样癌。患者首先接受了三个周期新辅助免疫联合化疗方案，疗效评价为PR，又接受了手术治疗，并在术后行辅助化疗加免疫治疗。CT检查结果显示肿瘤和肺门淋巴结都缩小十分明显，治疗效果显著，后续随访患者疾病无进展或复发。

辅助免疫联合化疗对NSCLC有着不错的疗效，但罕见病理亚型是否可以从免疫联合化疗中获益仍待进一步探索。由于PPLELC的罕见性，关于PPLELC新辅助免疫治疗的临床研究十分有限，我们仍然需要大样本的临床研究探索新辅助免疫治疗对局部进展期PPLELC的临床疗效。

参考文献：

[1]Bade B C, Dela Cruz C S. Lung Cancer 2020: Epidemiology, Etiology, and Prevention[J]. Clinics in Chest Medicine, 2020, 41(1): 1-24.

[2]Fan Y, Li C, Qin J, 等. Primary pulmonary lymphoepithelioma-like carcinoma[J]. Medical Oncology, 2020, 37(3): 20.

[3]李芳, 程莉莎, 甘荷霞, 等. 原发性肺淋巴上皮瘤样癌的临床特征及预后[J]. 中国临床医学, 2022, 29(6): 957-961.

[4]Lin Z, Situ D, Chang X, et al. Surgical treatment for primary pulmonary lymphoepithelioma-like carcinoma[J]. Interactive CardioVascular and Thoracic Surgery, 2016, 23(1): 41-46.

[5]Hu H Y, Long L, Dai S A, et al. Analysis of clinical features, treatment, and prognosis of primary Xlymphoepithelioma-like carcinoma of the lung[J]. European Review for Medical and Pharmacological Sciences, 2022, 26(24): 9416-9425.