长期睫状体剥离治疗

                                          王洪格      董晓光      杨杉杉大连210医院眼科兰守夕

患者韩ＸＸ，男，24岁，因“右眼拳击伤后视物不清半年” 于2004年8月6日来我院就诊。患者半年前右眼拳击伤后视力下降，视物变形，无其他不适。一周后当地医院就诊，诊断“右眼 脉络膜裂伤、玻璃体出血”，眼压在10～12mmHg，具体治疗内容不详。三月前因视力欠佳曾到多家医院就诊，当时检查发现患者右眼眼压低，在4～5mmHg之间，怀疑有“睫状体剥离”。B超检查示右眼脉络膜脱离，二次行超声生物显微镜（UBM）检查均未找到睫状体剥离口，遂予激素治疗。后视力有所改善，但眼压情况无好转。

入院查体：右眼  裸眼视力0.2，小孔0.5，验光 —2.00DS =0.4，眼压4mmHg；光定位、光色觉均正常；角膜透明，前房浅Ⅰ°，周边部显著；虹膜中周部色素脱失明显，瞳孔圆，直径4mm，光反应存在，晶体透明；玻璃体呈轻度灰白色絮状混浊，下方少量陈旧积血；眼底 视盘色红，鼻侧边界欠清，C/D≈0.2，黄斑中心凹反光消失，色素紊乱，后极部颞侧血管弓内大量网膜皱褶，网膜在位。B超检查示：脉络膜浅脱离，玻璃体混浊。UBM示：前房浅，虹膜广泛前粘连，各方向房角关闭，隐窝处残留间隙，睫状体上腔鼻侧广泛渗漏，睫状体未见明显剥离。光学相干断层成像（OCT）: 黄斑部轻度水肿。房角检查示：上方、鼻侧及颞侧房角为窄Ⅲ°，下方房角为Ⅱ°，因眼压太低未见睫状体剥离口。左眼 裸眼视力1.0，眼压11mmHg，查体仅见虹膜下方中周部色素脱失，未见其他异常。

入院诊断：右眼 睫状体剥离待排，脉络膜脱离，黄斑水肿，玻璃体混浊，陈旧性眼球钝挫伤。

患者入院后，包扎双眼2天再次行房角镜和UBM检查均未能找到睫状体剥离口，遂在球周阻滞麻醉下行右眼前房Healon注入，在加深前房尤其是周边前房的情况下再次行UBM检查，示：3到4点位睫状体剥离口，范围约1个钟点，睫状体上腔广泛渗漏。睫状体剥离口位置明确后，行右眼睫状体缝合复位术。距角巩膜缘4mm处做约二分之一厚度的巩膜瓣,浅层巩膜瓣下，距角巩膜缘2.5mm处

全层切开深层巩膜，暴露其下方脱位的睫状体，将睫状体在2:45－4:15约1.5个钟点范围缝合于巩膜壁，手术顺利。术后患者眼压恢复正常，在10～14mmHg之间波动。术后第6天出院，右眼视力0.25，眼压为14mmHg，UBM证实睫状体复位，鼻侧3到4点范围轻度渗漏。半年后复诊，右眼 裸眼视力 0.8，-0.50DS=0.9 ， 眼压10mmHg，前房深度较对侧眼无明显差别，瞳孔正常大小、形状及对光反射正常，眼底颞侧血管弓内网膜反光强，黄斑区淡黄色，周围少许皱褶。UBM示：各方向睫状体在位，鼻下方房角后退，OCT:黄斑部未见异常。房角镜：鼻侧3到4点范围轻度房角后退，其余范围可见全部房角结构。左眼 裸眼视力1.0，IOP =10mmHg，虹膜下方中周部色素脱失，未见其他异常。

讨论  睫状体剥离即睫状体与其附着的巩膜嵴之间有一裂隙，导致脉络膜上腔开放，与前房相通［1］。在治疗上，早期可观察6～8周，阿托品有助于睫状体复位。氩激光和冷冻可人为制造炎症，使其复位。最可靠的治疗是手术将睫状体固定于巩膜壁［2］。睫状体剥离在眼外伤中常见，由于房水通过剥离口进入脉络膜上腔形成房水排出过多、过快，可以引起浅前房，低眼压。浅前房时，可形成房角周边虹膜前粘连及房角关闭，虹膜面与角膜内皮接触破坏角膜内皮，引起角膜内皮细胞功能失代偿，角膜水肿。低眼压可引起视网膜皱褶，脉络膜脱离，视神经及黄斑水肿，从而严重影响视力。因而睫状体剥离需要及时复位，避免并发症。大部分患者可以通过房角镜或UBM确定睫状体的剥离口的位置和范围，从而指导手术使睫状体复位。然而，如果患者睫状体剥离范围小，且剥离浅，加上有时前房极浅等因素，在房角镜下很难找到剥离口。这种情况下可以先将患眼加压包扎，让患者卧床休息一天至两天，再用房角镜检查也可能发现，但必须快速检查，否则眼压很快下降，前房变浅影响检查。这种情况下UBM也不易找到，本例患者情况就是如此。我们采用角膜缘侧切口向前房内注入Healon,使前房加深到一定的深度，特别是周边部前房加深，使剥离口暴露地更加明显。然后在手术中行房角镜检查，或出手术室行房角镜、UBM检查，就很容易找到剥离口的位置和范围，显著提高了手术的成功率。作者曾进行英文和中文检索，未见这方面的报道。在此介绍给大家，希望对各位眼科同仁的临床工作有所帮助。

参考文献

1．赵名威主译. 眼外伤与眼科急症处理.  北京：人民卫生出版社，2001， 224.

2．谢立信主译. 眼科手术学.  北京：人民卫生出版社，2004，358～359.