FSPR手术 治疗痉挛型脑瘫的首选

       脑瘫是出生前到生后1个月由各种原因引起的非进行性脑损伤，表现为中枢性运动功能障碍及姿势异常，多伴有不同程度的智力低下、癫痫、心理行为异常、言语障碍、吞咽困难、视力、听力和感觉障碍及学习困难等，症状多在2岁前出现。脑瘫对患者、家庭及社会的影响极大，因脑瘫返贫、因脑瘫致贫已经成为社会问题，已引起了国家和政府部门的高度重视。

脑瘫治疗也要讲原则

       在临床接诊过程中，我发现有很多脑瘫患者或家属在选择治疗方式上很盲目，由于急于求医治疗的愿望，往往浪费了大量精力与财力，更可惜的是错过了治疗的最佳时机，针对这一现状，我们觉得有必要提醒脑瘫患者或家属，在治疗上一定要慎重选择。

       以中国残联的不完全统计数据推算，目前我国的脑瘫病人总数约有700万，其中近8成为痉挛型脑瘫，可以手术治疗。手术治疗脑瘫的方法很多，选择最佳手术时机和手术方式也尤为重要。很多病人选择矫形康复的方法，在手术后很短时间内会造成畸形复发，痉挛仍然存在。

       目前我们在临床中采用术中电生理监测技术，选择解除肢体痉挛→康复→矫形→再康复的治疗途径，与国外治疗脑瘫的模式一致，保证了手术效果，降低了手术风险，提高了手术疗效，也避免痉挛复发，改善运动功能，提高了患者的生活质量和工作能力，让他们能回归社会。

什么是FSPR手术？

       近年来由于基础医学的进步，设备的更新，多导联电生理记录仪的应用，多术式结合的治疗方案的出台，使SPR（选择性脊神经后根切断术）有了长足的进步，从解剖层面的手术上升到功能层面的手术，这就是FSPR，即功能性选择性脊神经后根部分离断术。

       FSPR是通过多导联电生理技术进行术中监测，决定脊髓神经后根的切除比例，使切除感觉神经的范围和比例更科学更客观。全面调整患者的肌肉张力，使痉挛肌肉的肌张力尽量接近正常状态。    脑瘫患者的肌肉痉挛并非局限于单个肌肉，往往表现为多个肌肉或肌群痉挛，而FSPR手术就可以达到全面调整肌张力的作用，且可以长期、稳定、彻底地解决患者肌肉痉挛的痛苦，为其运动功能最大限度的恢复提供了前提条件。

       值得一提的是，FSPR只是选择性阻断部分神经后根纤维，而不会影响支配肌肉运动的神经前根及运动功能。具体的手术部位，可以根据患者具体病情而定：在腰椎部进行手术可解决下肢痉挛，在颈椎部进行手术可解决上肢痉挛。腰部和腰骶的手术疗效基本一致，但是腰部手术风险大，并发症多，目前主要选择在腰骶的骨尾，降低了手术风险，减少了并发症。

       在每次手术前，我都会针对患者不同情况作出包括术前评估、选择合适方法等，建立一整套科学合理的个体化治疗方案，同时提醒患者，手术后也要坚持长期正规的康复训练，从而保证康复疗效。  

什么样的情况适合做FSPR手术？

       虽然目前在国内外FSPR是痉挛型脑瘫患者接受治疗的首选，效果最为直接与显著，但FSPR手术同样也有它的适应症，并不是每个脑瘫患者都适用的，一般来说，以下几种情况才能考虑进行FSPR手术：

1）肢体痉挛肌张力Ⅲ级或以上（改良Asworth）；

2）肢体肌力Ⅲ级或以上（徒手肌力检查法）；

3）智力正常或接近正常，年龄为2岁半以上，以利配合术后康复训练；

4）他动平衡实验阴性；

5）存在动力性或固定性肢体畸形；

6）康复效果不稳定或足时正规康复后痉挛复发；

7）痉挛引起严重并发症，如顽固性疼痛、睡眠障碍、自杀倾向、厌食引起的消瘦和恶液质状态，为生活护理方便，为提高生存质量，可以不考虑1—6所限定条件，谨慎选择部分患者实施手术。

       进行FSPR手术必须同时满足上述条件，并需满足粗大运动评分、精细运动评分、日常生活行为能力评分等量表要求。有条件的患者可做三维步态分析和open-sim检查，有利于指导脑瘫外科Ⅱ期的肌力肌张力调整术、使肌腱移位、延长、固定变得更加精准。

FSPR术中的“选择性”与“功能性”

       我国早期的脊神经后根部分切断术（SPR），由于过度追求彻底地解除肢体痉挛，必然造成肢体肌力的丧失，严重的导致了平衡的破坏，更为严重的是由于经验不足导致部分患者出现不可逆的肢体瘫痪和尿便失禁。2002年，我应邀赴澳大利亚悉尼大学脑瘫与疼痛中心研修时，便应用神经电刺激结合多导联电生理术中监测技术，开展功能性选择性脊神经后根外科手术（FSPR）治疗痉挛性脑瘫，多年来的临床实践证明，改良后的FSPR手术是安全、有效且疗效稳定的。

       个人认为，功能性选择性脊神经后根部分离断术（FSPR）的“选择性”有三个含义：其一是选择合适的病例，其二是选择解除痉挛的神经分布节段，其三是电刺激选择性切断阈值低的后根有小束。这三者应是缺一不可，任何人不顾质量，盲目扩充病例无不符合这一原则。“功能性”则是指要尽量地保留神经功能，防止麻木、顽固性疼痛、感觉异常和膀胱功能。

       因此，要保障FSPR手术效果，重要的是如何筛选患者？做哪些评估和检查？手术的操作是否达到了精细化？切除脊神经的节段是否与高张力肌群有准确的对应关系？切除脊神经后根的比例是否与高张力肌群的张力程度达到精准匹配。

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